DEMANDE D'ETUDE RESPONSABILITE CIVILE
CAVALASSUR®
BP 404 – 60500 CHANTILLY
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: 03.44.57.61.16  contact@cavalassur.com
TITULAIRE DE L’ADHESION
Société:
Nom:
Prénom:
Adresse: Code postal: Ville:
CAVALIER PRINCIPAL:
Nom: Prénom :
Adresse: Code postal: Ville:
Professionnel de l’EQUITATION : Oui-Non - Date de naissance :
Profession:
Téléphone:
Email:
Galop obtenu: Titulaire d'une licence de compétition
Vous nous avez connu par: * internet - * 1cheval.com - * un ami - * un vétérinaire - * une revue équestre - * salon du cheval - * un cabinet d’assurance - * un professionnel de l’équitation
OPTIONS DE GARANTIE - COUT D ’ADHESION - MODE DE PAIEMENT – TARIFICATION
Option de garantie choisie (entourez l'étoile devant votre choix:)

* Option n°1 : Loisirs, Elevage et concours de modèles et allures, au pré
* Option n°2 : concours : CCE, CSO, DRESSAGE, TREC, ENDURANCE
* Option n°3 : HORSE BALL, ATTELAGE
* Option n°4 : Garantie RCPE limitée à la RC propriétaire (cheval NON monté) en complément de la licence FFE
Mode de paiement choisi (entourez l'étoile devant votre choix:)
* CHEQUE à l’année
* PRELEVEMENT MENSUALISE
* PRELEVEMENT ANNUALISE
Joindre un RIB si paiement par prélèvement annuel ou mensuel ou un chèque du prorata de prime
Date souhaitée d'adhésion:
INFORMATIONS SUR VOTRE CHEVAL
Nom du cheval: Race: Année naissance:
Date d'acquisition par l'actuel propriétaire : Lieu d'écurie:
N° SIRE: Robe: Taille: Sexe:
Nom du père Nom de la mère:
Usage principal de votre cheval: LOISIRS - CSO - DRESSAGE - CCE - TREC - WESTERN - ELEVAGE -
ENDURANCE - ATTELAGE - AUTRE :
INFORMATIONS VOUS CONCERNANT

Vous déclarez que :
1 - votre cheval n’a pas provoqué de sinistre matériel ou corporel sur les 36 derniers mois
2 - votre cheval n’est pas un cheval de course ou à l’entraînement pour les courses
3 - votre cheval n’est pas utilisé pour des spectacles professionnels, du cirque, des activités tauromachiques et assimilées, de l’attelage rémunéré ; ou pour l’entraînement aux activités ci-avant

La garantie ne sera acquise qu’à compter de la date indiquée sur le certificat de garantie établi par CAVALASSUR®.
Les conditions générales sont à éditer par vos soins
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Sté ASSURANCE et AUDIT - RCS B399.025.089 APE 672Z Garanties RC et Financières conformes à l'article L530 C.A

Représentant CAVALASSUR®:
 
 
Fait à : ............................ Le: ................................................
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