QUESTIONNAIRE VETERINAIRE
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BP 404 – 60500 CHANTILLY
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QUESTIONNAIRE VETERINAIRE ASSURANCE CHEVAUX

Je soussigné :


Dr VETERINAIRE , exerçant à :


Déclare avoir examiné le cheval ci-dessous:
Nom du cheval :
Propriétaire:
Race:
SIRE:
Robe: Taille: ..............cm Sexe:
Tatoué: oui - non Pucé: oui - non

Après examens des différents appareils : cardio-vasculaires, digestif, locomoteur, pulmonaire et
respiratoire, organe des sens
Je déclare que ce cheval est à ma connaissance, en parfait état de santé, d'entretien, indemne
de toute boiterie ou autre atteinte
Je formule les réserves suivantes (indiquer NEANT en absence de réserves ) :

 

 

DOCUMENT VALABLE 15 JOURS à compter de sa date d’établissement
A renvoyer à:

CAVALASSUR®
BP 404
60500 CHANTILLY

 
Certifié sincère et véritable
à................................................: Le: ..........................................
Signature et cachet du vétérinaire
 
ASSURANCE & AUDIT – Sarl de courtage d’assurance RCS B399.025.089 assurance de RC professionnelle conforme à art L530 CA